PREVENINDO O PACIENTE DO "MÉDICO" - PARTE II

A Lição de Anatomia do Dr. Tulp Rembrandt, 1632

       No curso médico, lá pelo terceiro ano, aprendi sobre anatomia patológica e uma das partes do curso foi no necrotério, onde um mestre ensina aos discípulos e ambos aprendem com a morte. Interessante, especialmente durante as autópsias, inúmeras vezes observar achados que não faziam parte da causa mortis. Este fato me ensinou que muitos achados de exames na prática clínica podem permanecer silenciosos (assintomáticos) durante a vida toda de uma pessoa. Vem daí o ensinamento médico de nunca tratar um exame, sempre tratar o paciente (correlação clínico-laboratorial) e da clínica ser soberana na prática médica.

Mas como se posicionar então no momento atual em que a medicina diagnóstica armada se mostra cada vez mais presente e acessível? Como encontrar o ponto de equilíbrio entre a busca pela técnica perfeita e o bom senso quanto à história natural da vida? Já ouvi pessoas sugerirem que se fizessem exames em toda a população de um país, e praticar uma medicina curativa baseada na suposição que os achados poderiam trazer malefícios em um tempo futuro sobre a saúde daquela pessoa. Afinal qual é ponto de bom senso? Vale pensar!

      Não bastasse essa experiência, durante a residência médica no processo de treinamento mais uma vez a surpresa! Operando cadáveres, várias vezes encontrei achados que correspondiam exatamente ao procedimento que estávamos simulando, mas que nunca foram diagnosticados em vida (hérnias de disco, aneurismas cerebrais, malformações vasculares etc.). A questão que ecoava era: quem são realmente as pessoas que uma vez diagnosticadas vão se beneficiar de um tratamento? Em muitos casos a resposta para este questionamento é fácil, mas não são poucos aqueles outros em que a opção terapêutica é dúbia. Participei de inúmeras reuniões médicas onde os colegas optavam diversamente quanto ao melhor a ser feito pelo paciente.

Vivemos um momento crítico e favorável à reflexão. Idéias como, por exemplo, a da mastectomia profilática (retirada da mama “saudável” em pessoas com histórico familiar de câncer) é apenas um dentre os inúmeros desafios científicos e éticos da atualidade. Parece hoje haver algo como uma espécie de fé ou mesmo de crença na doença como realidade inexorável. A fé na manifestação da doença leva a um contexto de “tratá-la” antes mesmo de sua apresentação clínica, ao que se chama prevenção. Primeiro promover saúde e só depois prevenir doenças (primum non nocere).

Colunas de saúde nos jornais escrevam sobre saúde, programas de saúde nos meios de comunicação, falem sobre saúde. Se for falar sobre doença, chame a coluna com o nome adequado para não confundir a opinião das pessoas; se o programa apresentado for sobre doenças, evite chamá-lo de dicas para a saúde. O prejuízo social decorrente do mau uso dos recursos neurolinguísticos que se prestam à publicidade com vistas ao consumo são inimagináveis. As pessoas vivem e consomem de acordo com as crenças construídas especialmente pelos veículos de comunicação de massa (mídia). Desenvolver musculatura cerebral para um livre pensar é tarefa hercúlea e, portanto sobre-humana. Vale ao menos então fazer o melhor com aquilo que dispomos...

Sem cair no mérito de ser contra ou a favor, talvez valha a pena repensar sobre que valores a idéia de saúde está sendo construída. Parece óbvio que se olharmos sob a perspectiva do medo, o vale tudo está permitido. Mas no momento em que a ciência discute até que ponto o próprio pensar e observar humanos interferem na forma como a realidade se manifesta, é preciso muito, mas muito cuidado com as escolhas que estamos fazendo no presente. Sobre isso, o poeta já advertiu há muito...

Põe atenção nos espinhos e tua vida será espinhos. (Rumi 1207-73)

      Felizmente, a medicina é um ramo da biologia e não das ciências exatas e é justamente este fato que mostra não existir condutas e tratamentos absolutos. Na matemática, na física e seus correlatos, o fenômeno obedece a uma série de equações e geralmente são previsíveis, muito diferente do que ocorre na medicina. Essa é uma questão importante a ser considerada quando se usa o termo “erro médico”. Erro é um conceito das exatas e envolve o cálculo. Como então falar em erro numa ciência que não é exata, onde o discernimento é sua principal ferramenta?

Claro que depois que algo fatal acontece, uma análise retrospectiva pode mostrar que a conduta escolhida não foi ideal, mas em um momento crítico, é provável ter sido a melhor possível a ser escolhida. Ora, quantos que reagiram a assaltos e morreram fariam diferente se soubessem? Cada um faz a cada momento o melhor que pode. Nesse contexto se faz importante o exercício constante do discernimento e do bom senso. É intuitivo que quanto mais se diagnostique, tanto mais se fará necessário tratar. Muitas das decisões tomadas hoje em todas as áreas se baseiam no medo, sendo nosso papel desviar este viés no sentido da coragem (cor agire = agir com o coração).

Nesta segunda parte de um estudo crítico sobre prevenção quaternária na atenção primária à saúde, os autores discutem a questão do excesso de rastreamento por meio de exames diagnósticos, mais uma pérola para pensar. Em caso de interesse, para entrar em contato com os autores: charlestesser@ccs.ufsc.br . Artigo completo acessível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009000900015

Excesso de rastreamento

O rastreamento (ou screening) é a realização de testes ou exames diagnósticos em populações e pessoas assintomáticas, com o objetivo de diagnóstico precoce (prevenção secundária) ou de identificação e controle de riscos, visando como objetivo último reduzir a morbidade e ou mortalidade da doença, agravo ou risco rastreado.

De acordo com os princípios estabelecidos para se implementar um rastreamento já em 1968, por Wilson & Jungner, até hoje considerados padrão-ouro internacional (e consideradas suas discussões e variações das últimas quatro décadas que pouco os alteraram), a doença a ser seu objeto deve constituir um problema de saúde importante, a sua história natural deve ser bem conhecida da latência à fase clínica, deve ter uma fase pré-sintomática relativamente prolongada, deve existir infra-estrutura para diagnose e tratamento, deve ser aplicado de forma aceitável para a população e em termos de validade, de morbidade, de riscos e de custos e para os resultados positivos devem ser assegurados métodos de confirmação diagnóstica aceitáveis que definam precisamente quem receberá tratamento. Deve existir um tratamento acessível e aceitável em termos de efetividade, riscos e custos e deve resultar da aplicação de um determinado rastreamento a redução da morbimortalidade e a melhoria da qualidade de vida das populações.

Uma das grandes discussões sobre a prevenção quaternária gira em torno do manejo da incerteza inerente à prática médica. Fundamentalmente, a incerteza deve ser tratada de modo diferente nos casos em que o paciente está com problemas de saúde e procura ajuda médica, sentindo-se mal ou já diagnosticado, daqueles em que o paciente nada sente e é o médico (ou o usuário) que quer prevenir ou diagnosticar precocemente doenças ou riscos. No primeiro caso, o sofrimento do doente e a obrigação ética do médico autorizam razoável grau de intervenção diagnóstica e terapêutica com grande margem de incerteza: médico e doente toleram algum grau de dano (iatrogênico) em função do sofrimento do doente e da expectativa de compensação derivada do esclarecimento diagnóstico e do benefício suposto da terapêutica. Não se cobra do médico resultado favorável, mas seu empenho e a correção ética e técnica de sua ação.

No segundo caso, típico do rastreamento, a relação é totalmente diversa: há que ser imensamente mais conservador e precavido para com as intervenções, tanto diagnósticas quanto terapêuticas. Nesta situação é um imperativo ético ter a certeza de que os benefícios de qualquer intervenção são maiores do que os riscos. Todavia, em ambos os casos, o princípio ético do primum non nocere impõe cuidadosa, científica e contextualizada avaliação de riscos e benefícios de quaisquer tipos de intervenção. Deve-se ter em conta que podem surgir prejuízos em função do fato de pessoas assintomáticas, após a realização do rastreamento, passarem a ser catalogadas como doentes, com as implicações sociais de tais intervenções. Surgem nos rastreamentos os falso-positivos, os efeitos físicos decorrentes do desconforto provocado pelo procedimento diagnóstico, assim como os efeitos psicológicos nas pessoas que, muitas delas, passam a se sentir doentes simplesmente pela vivência dos atendimentos e exames. Nos casos de rastreamentos de cânceres, em que ocorre também a identificação de tumores sem relevância clínica, esse efeito psicológico é particularmente grave e danoso, por causa do imaginário letal associado à doença e à palavra câncer.

Para a realização de rastreamentos populacionais deve existir sustentação científica, mediante ensaios controlados e aleatórios, de estudos de correlação e observacionais, tais como estudos de caso-controle e de coorte, para se demonstrar numa análise de custo-efetividade a sua evidência e assim avaliar as vantagens da aplicação de tal procedimento.

Em contrapartida, pela divulgação desta forma de prevenção secundária, são criadas nas populações expectativas cada vez maiores sobre as intervenções na sua saúde. São exemplos típicos as situações em que mães solicitam exames de sangue, urina e fezes para seus filhos; adultos jovens sem outros fatores de risco cardiovascular querem dosar colesterol, mulheres de todas as idades querem fazer mamografia, e que seus maridos façam "preventivo" de próstata. Parentes de diabéticos, ou mesmo sem parentesco, querem fazer glicemias ou exames de sangue periodicamente.

A prevenção quaternária impõe uma estrita necessidade de o profissional estar atualizado sobre os estudos científicos de boa qualidade voltados para avaliar a relação risco-benefício dos rastreamentos, o que significa que precisa usar a medicina baseada em evidências, inexoravelmente, para bem embasar, técnica e eticamente, sua decisão de rastrear. E é isso que faz com que sejam relativamente poucos os rastreamentos recomendados.

Kloetzel fornece bom exemplo sobre os cuidados a serem tomados e os perigos de um rastreamento mal fundamentado: supondo uma doença com prevalência de 0,5% na população (na média, cinco pessoas em cada mil apresentam a doença), admitamos que um teste para seu diagnóstico possua especificidade de 80%, o que é um valor favorável, e a sensibilidade seja 100%. Se este exame for realizado num rastreamento em mil pessoas, encontraremos cinco pessoas doentes misturadas com 199 pessoas sadias com testes positivos, vale dizer, 199 falso-positivos. Cada doente vem acompanhado de aproximadamente 40 alarmes falsos; uma situação, convenhamos, constrangedora. Esse é o cotidiano, só que pouco percebido. A maior parte das doenças geralmente tem prevalência abaixo de 1/100, geralmente mais próxima de 1/1.000. Assim, cada perfil bioquímico pedido sem motivo abre as portas para uma pequena catástrofe.

Essa pequena catástrofe reproduz-se na clínica cotidiana, e é também induzida pelo excesso de solicitação de exames clínicos, que ocorre em situações clínicas distintas do rastreamento.

Excesso de exames complementares

Os médicos, em geral, tendem a solicitar mais exames complementares do que o necessário, ação que tem sérios e previsíveis efeitos colaterais. Como isso ocorre há muito tempo, hoje é multiplicado pela pressão dos próprios pacientes.

As características técnicas dos testes diagnósticos realizados na população ou nos pacientes individuais necessitam ser levados em conta, como especificidade e sensibilidade. Além disso, abusos comuns dos médicos quanto à solicitação de exames complementares derivam de uma distorção de seu raciocínio clínico advinda:

1) Da influência avassaladora da prática médica especializada (dos médicos especialistas focais - neurologistas, cardiologistas etc.). O raciocínio clínico desses especialistas é modificado em função de sua peculiar situação social e institucional: reduzida responsabilidade para com os problemas de saúde na globalidade dos seus pacientes e aumentada responsabilidade para com as patologias de sua especialidade. Isso implica algumas situações típicas da sua prática médica real, embora não prescritas nos livros nem fundamentadas cientificamente: (a) o especialista focal precisa garantir que o doente não tem alguma doença de sua especialidade. Ao invés de se construir um diagnóstico do problema de saúde do paciente, na medicina especializada tende a haver uma inversão do ônus da prova, que recai na obrigação de eliminar as doenças da especialidade possíveis de existirem no paciente - pois não se admite que um especialista deixe passar um diagnóstico de sua especialidade em um doente: isto seria uma declaração de incompetência; (b) em havendo suspeita de uma doença de sua especialidade, ela deve ser devidamente comprovada, para o que o especialista não poupa os testes diagnósticos. A margem de incerteza da medicina especializada é menor e a busca da certeza diagnóstica, por vezes, é justificada pela agressividade da intervenção.

2) Da formação hospitalocêntrica dos médicos. Essas duas características acima mencionadas (a) e (b) são imensamente multiplicadas pelo ambiente hospitalar, onde se concentra a produção de conhecimento médico especializado e o aprendizado médico, e igualmente se concentram os pacientes com patologias graves e/ou em estado de descompensação orgânica avançada, com risco de vida, carentes de ação rápida e que dão a sensação de suficiência ao saber médico e ao intervencionismo de cunho biológico. O ambiente hospitalar de aprendizagem é diferente daquele da prática médica generalista e da medicina de família e comunidade na atenção primária à saúde, mas é nele que a quase totalidade dos médicos é formada.

Além disso, no hospital ocorre um viés populacional, um cenário de aprendizado com populações selecionadas e referidas, fazendo com que a prevalência de doenças seja alta neste contexto, fato que aumenta o rendimento positivo dos testes diagnósticos. Quando formados, os médicos deverão trabalhar em comunidades em que predomina a saúde em relação à doença e, assim, o rendimento dos exames complementares será pobre ou eles gerarão mais danos que benefícios quando mal indicados, sobretudo pelo risco dos falso-positivos.

Por fim, o senso comum e leigo invade e pressiona os profissionais, que solicitam exames "por via das dúvidas", ou "de rotina", ou ainda por dificuldade na definição de diagnóstico decorrente de quadros clínicos inespecíficos, freqüentes na atenção primária à saúde. É fácil de entender que a prática médica daí derivada desembocará numa avalanche de exames complementares, muitos deles pedidos desnecessariamente, que poderão acarretar mais prejuízos que benefícios, como falsos positivos, achados casuais, situações limítrofes, desvios do raciocínio clínico etc. Essa situação é seara precípua da prevenção quaternária, que nesse caso significará restringir os pedidos de exames sempre ao estritamente necessário e usar a "demora permitida", como será discutido em postagem futura.