PREVENINDO O PACIENTE DO "MÉDICO" - PARTE I

The Doctor Luke Fields

Este alerta está colocado na porta de um espaço terapêutico.

O resfriado escorre quando o corpo não chora.
A dor de garganta entope quando não é possível comunicar as aflições.
O estômago arde quando as raivas não conseguem sair.
O diabetes invade quando a solidão dói.
O corpo engorda quando a insatisfação aperta.
A dor de cabeça deprime quando as dúvidas aumentam.
O coração desiste quando o sentido da vida parece terminar.
A alergia aparece quando o perfeccionismo fica intolerável.
As unhas quebram quando as defesas ficam ameaçadas.
O peito aperta quando o orgulho escraviza.
O coração infarta quando chega a ingratidão.
A pressão sobe quando o medo aprisiona.
As neuroses paralisam quando a "criança interna" tiraniza.
A febre esquenta quando as defesas detonam as fronteiras da imunidade.
Preste atenção!
O plantio é livre, a colheita, obrigatória... Preste atenção no que você está plantando...

P.S: Normalmente, os sintomas aparecem 3 dias após o "acontecido",  descubra o que te prejudicou e coloque para fora, em conversa com amigos ou com um profissional, a cura pode ser facilitada!!!

Cuide-se pois sua saúde e sua vida dependem de suas escolhas!!!

Você pode escolher ser feliz ao invés de ter felicidade!! 

  "Faça o que for necessário para ser feliz. Mas não se esqueça que a felicidade é um sentimento simples, você pode encontrá-la e deixá-la ir embora por não perceber sua simplicidade”
Mário Quintana

Em um estudo crítico sobre prevenção quaternária na atenção primária à saúde, pesquisadores da Universidade Federal de Santa Catarina (Norman e Tesser) nos presenteiam com uma pérola de saúde para pensar. Interessante notar que muitas vezes aquilo que nos é apresentado como proposta de saúde esconde sob seu manto vistoso a semente do medo e da doença. Sempre vale refletir e repensar o caminho que estamos escolhendo. O primeiro passo é saber que podemos escolher entre cultivar a saúde ou viver sob o jugo da doença que ameaça, quando não depaupera a saúde e os patrimônios pessoal e social.

Abaixo a primeira parte do estudo. Em caso de interesse, para entrar em contato com os autores: charlestesser@ccs.ufsc.br . Artigo completo acessível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009000900015

Introdução

O caráter medicalizador e intervencionista da racionalidade e da prática médico-científica começou, há algum tempo, a deixar entrever várias de suas limitações e mazelas, classificadas por Illich em três tipos de iatrogenias: clínica, social e cultural. A iatrogenia clínica, relativa aos danos causados pela intervenção médica no indivíduo, a mais palpável e melhor percebida pelos saberes e métodos científicos, cresceu tanto, que ganhou dimensão coletiva e populacional, tornando-se recentemente a terceira maior causa de morte nos Estudos Unidos da América. Suscitou, assim, o reconhecimento acadêmico e social de seu potencial danoso em grande escala. Em paralelo, dentro da própria categoria médica, um conceito nascia intimamente relacionado à iatrogenia clínica e à medicalização social, cuja apresentação é objetivo deste artigo: a prevenção quaternária.

O nascimento e a prática deste conceito vêm de uma reação à iatrogenia nascida dentro da própria categoria médica, vinculada à prática e à ética do cuidado. Seu lugar e significado ainda não estão bem estabelecidos, mas certamente ele merece atenção e debate na saúde pública e no Sistema Único de Saúde (SUS), dado seu potencial de contribuições à área. Em tempos de grande extensão da atenção primária à saúde no Brasil via Estratégia Saúde da Família, é grave o fato de quase não haver discussão na Saúde Coletiva e no SUS sobre a prevenção quaternária, dada a sua importância para o cuidado à saúde, intimamente ligado à missão ética e política de conter ou minimizar a parte da medicalização social decorrente da ação profissional em saúde.

Sem pretender esgotar o tema da prevenção quaternária, porém contribuindo para suprir essa lacuna, apresentamos neste artigo o significado e a relevância do conceito, discutindo-o em três situações típicas e altamente comuns: excesso de rastreamentos e de solicitação de exames complementares e abusos na medicalização de fatores de risco

O conceito foi proposto e vem sendo desenvolvido por um segmento da categoria médica. Isso é compreensível, já que esta se sobressai dentre as demais quanto ao seu poder de intervenção sobre os usuários e, assim, conseqüentemente, quanto ao poder de causar danos - foco da prevenção quaternária. Discutiremos a prevenção quaternária conforme vem sendo trabalhada pelos médicos, enfatizando desde já a propriedade e a extensão do conceito, com as devidas adaptações, aos outros profissionais de saúde, inclusive pela necessidade incontornável e saudável de trabalho interdisciplinar na Estratégia Saúde da Família, que, de forma inovadora na atenção primária brasileira, permite e facilita o descentramento do cuidado da intervenção médica (sabidamente medicalizante) por intermédio do trabalho em equipe.

O conceito de prevenção quaternária

Proposto por Jamoulle, Médico de Família e Comunidade belga, o conceito de prevenção quaternária almejou sintetizar de forma operacional e na linguagem médica vários critérios e propostas para o manejo do excesso de intervenção e medicalização, tanto diagnóstica quanto terapêutica. A proposta foi feita por Jamoulle em 1999, tendo sido oficializada pela World Organization of National Colleges (WONCA), Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians em 2003.

Prevenção quaternária foi definida de forma direta e simples como a detecção de indivíduos em risco de tratamento excessivo para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis. Posto que um dos fundamentos centrais da medicina é o primum non nocere, a prevenção quaternária deveria primar sobre qualquer outra opção preventiva ou curativa.

A sua amplitude e as exigências éticas, filosóficas e técnicas da sua incorporação à prática médica desdobram-se em vários aspectos e exigem o domínio de uma série de técnicas médico-epidemiológicas, no geral pouco conhecidas e manejadas pelos próprios médicos, além do desenvolvimento extraordinário da "arte de curar", calcada na relação médico-paciente, em sabedoria prática e em contextualização existencial, que o aperfeiçoamento da prática do cuidado permite desenvolver. Este foi o motivo provável pelo qual o conceito de prevenção quaternária foi desenvolvido operacionalmente pelos médicos especialistas contemporâneos que se propõem a cuidar das pessoas longitudinalmente - os Médicos de Família e Comunidade - ou seja, propõe-se resgatar e desenvolver a antiga medicina geral, ou clínica generalista, que permite ao mesmo profissional a experiência de cuidar de um conjunto de pessoas com diversos tipos de problemas de saúde, ao longo de grande tempo.

A conceituação de prevenção quaternária foi proposta no contexto clássico dos três níveis de prevenção de Leavel & Clark, que classificava a prevenção em primária, secundária e terciária. Jamoule propôs a prevenção quaternária como um quarto e último tipo de prevenção, não relacionada ao risco de doenças e sim ao risco de adoecimento iatrogênico, ao excessivo intervencionismo diagnóstico e terapêutico e a medicalização desnecessária. Similarmente, para Gérvas, é prevenção quaternária a ação que atenua ou evita as conseqüências do intervencionismo médico excessivo que implica atividades médicas desnecessárias.

Dada a atual conjuntura, a prevenção quaternária deve ser destacada, pois permeia todos os outros níveis de prevenção, particularmente a prevenção secundária, mas também a chamada prevenção primordial (evitar a emergência e o estabelecimento de estilos de vida que contribuem para um risco acrescido de doença), e a promoção da saúde, nas última duas décadas revalorizada após a Carta de Otawa.

Existem freqüentemente excessos de medidas preventivas e diagnósticas em assintomáticos e doentes, tanto em adultos como crianças. Nem todas as intervenções médicas beneficiam as pessoas da mesma forma, e, quando excessivas ou desnecessárias, podem prejudicá-las. Não se pode esquecer o potencial de dano das intervenções: cuidados tanto curativos quanto preventivos, se excessivos, comportam-se como um fator de risco para saúde. Além disso, quando se está promovendo as drogas como medida de prevenção (uma tendência recente notável) e o número de pacientes atingidos é muito grande, essa expansão da exposição às drogas pode causar importantes danos.

A crescente atenção dirigida para as causas iatrogênicas da má saúde e a conseqüente adição da prevenção quaternária às atividades preventivas apontam para a necessidade de explicitamente incluir a iatrogenia como uma influência sobre a saúde. Com o passar dos anos, o umbral terapêutico para a intervenção médica está diminuindo. Como a prevenção tem sido tradicionalmente focada sobre a doença e o conceito de doença vai se modificando ao longo do tempo, com os pontos de corte para designar o que é considerado doença invadindo cada vez mais o que antes era considerado normal e, além disso, os fatores de riscos estão sendo considerados como equivalentes a doenças, a diferença entre prevenção e cura está se tornando cada vez mais indistinta. A medicalização de estados pré-doença e de fatores de riscos se torna cada vez mais comum, incluídas as metas para hipertensão, colesterol, osteopenia e obesidade. A perspectiva de comercializar medicações já existentes para pessoas saudáveis expande enormemente o mercado dessas drogas, enquanto aumenta os custos para a sociedade e para os serviços em saúde, além de potencialmente reduzir a qualidade de vida ao converter pessoas saudáveis em pacientes.

O resultado desse processo é que há menos tolerância para com as oscilações e variações do processo saúde-doença individual, fazendo com que os médicos intervenham mais precocemente. A margem de "normalidade" diminui, os diagnósticos se expandem e indicam mais intervenções. Logo, o intervalo de segurança, a margem entre os benefícios e os riscos também diminui. Cada vez mais se atende a mais pacientes com maior intensidade de recursos preventivos, diagnósticos e terapêuticos. Tudo isso aumenta a probabilidade de dano desnecessário por conta da atividade sanitária.

Assim, a prevenção quaternária deve ser desenvolvida continuamente e em paralelo com a atividade clínica, de modo a evitar o uso desnecessário e o risco das intervenções médicas. Além disso, segundo Hespanhol et al., em termos populacionais, ela proporciona uma resposta ao crescimento dos gastos com cuidados de saúde que consiste em proporcionar a racionalidade do tratamento, a utilização mais criteriosa dos recursos e a melhoria da qualidade da atividade profissional.

Segundo Melo, vários são os exemplos de situações em que a balança entre benefícios e prejuízos pode se desequilibrar para o segundo lado: excesso de programas de rastreamento, muitos deles não validados; medicalização de fatores de risco; solicitação de exames complementares em demasia; excessos de diagnósticos, com rotulagem de quadros inexplicáveis ou não enquadráveis na nosografia biomédica, criando-se os pseudo-diagnósticos como, por exemplo, síndrome de fadiga crônica, fibromialgia, cefaléias inespecíficas e dor torácica não cardíaca, dentre outros, de que o mais amplo exemplo é o conceito de MUPS (Medically Unexplained Physical Symptoms) ou sintomas físicos não explicados pela medicina, que são situações em que há sintomas físicos sem causa orgânica definida. Também são exemplos as medicalizações desnecessárias de eventos vitais ou adoecimentos benignos autolimitados (contusões, partos, resfriados, lutos etc.), que redefinem um número crescente de problemas da vida como problemas médicos; pedidos de exames e ou tratamentos devido ao medo dos pacientes e ou pressão de pacientes muito medicalizados; intervenções em razão do medo dos médicos - a chamada medicina defensiva, pouco debatida e conhecida.

Além disso, a palavra tem potencial iatrogênico: um diagnóstico pode agir como uma profecia que se realiza a si própria. Referir-se a um paciente como "histérico" pode servir para estimular e perpetuar essas mesmas características. Expressões comuns podem causar dano quando o profissional afirma, como um veredicto, que uma doença não tem cura e/ou afirma diagnósticos ou prognósticos que se fixam nos pacientes, como, por exemplo, "ferida no útero", "tomar remédio para sempre", "sinusite crônica".

Assim, a prevenção quaternária pode ser o simples e difícil bloqueio das cascatas de atenção desnecessárias, o simples saber "esperar e ver", também chamado "demora permitida". Pode ser colocar em seus devidos lugares medos medicamente provocados, como o medo do colesterol, acalmando pacientes de baixo risco cardiovascular e orientando-os a uma vida saudável sem preocupações com o colesterol. É também prevenção quaternária a crítica das campanhas de prevenção desnecessárias ou de benefícios duvidosos, para dar aos pacientes uma oportunidade de decisão informada, bem como advertir os pacientes contra os abusos da genética, tanto do próprio diagnóstico das enfermidades genéticas como das provas de "fatores de risco genético".

Sendo a prevenção quaternária a intervenção que almeja prevenir a ocorrência ou os efeitos dessas situações, ela se fundamenta em dois princípios fundamentais: o da proporcionalidade (ganhos devem superar os riscos) e o de precaução (versão prática do primum non nocere, ou seja, primeiro não lesar). Ela providencia cuidados médicos que sejam cientificamente e medicamente aceitáveis, necessários e justificados: o máximo de qualidade com o mínimo de intervenção possível.

A prevenção quaternária é particularmente importante nos idosos, atendendo à redução fisiológica da sua reserva funcional e conseqüente risco acrescido de iatrogenia - nomeadamente farmacológica. Nessa fase do ciclo de vida, medidas preventivas que seguem o modelo de doença única podem apenas estar selecionando uma causa concorrente de morte em vez de ter um impacto sobre a mortalidade global, isto é, de realmente prolongar e melhorar a vida, visto que nos idosos a probabilidade de doenças compostas aumenta, e isto nos força a repensar as medidas preventivas neles.

A prevenção quaternária obriga a resistir aos modismos (consensos, protocolos e guias sem fundamento científico), à corporação profissional-tecnológico-farmacêutica e inclusive à opinião pública. Implica, além disso, um compromisso ético e profissional, a ética da negativa, que consiste, sucintamente, em recusar intervenção quando desnecessário.

Na nossa prática clínica na atenção primária à saúde, a prevenção quaternária tem se convertido em atividade constante. Implica a resistência firme ante os abusos a respeito da definição de saúde, fator de risco e doença; exige autonomia, um conhecimento científico sólido, habilidades de comunicação, flexibilidade, independência e resolubilidade. A opção pela prevenção quaternária parte de um compromisso com os pacientes e com a profissão que se exerce. É parte do contrato social implícito entre a profissão médica e a sociedade: expressão do pacto pelo qual a sociedade delega aos médicos grandes poderes e grandes responsabilidades, em troca de que façam o que deve ser feito.