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sexta-feira, 23 de setembro de 2011

PREVENINDO O PACIENTE DO "MÉDICO" - PARTE II


A Lição de Anatomia do Dr. Tulp Rembrandt, 1632

       No curso médico, lá pelo terceiro ano, aprendi sobre anatomia patológica e uma das partes do curso foi no necrotério, onde um mestre ensina aos discípulos e ambos aprendem com a morte. Interessante, especialmente durante as autópsias, inúmeras vezes observar achados que não faziam parte da causa mortis. Este fato me ensinou que muitos achados de exames na prática clínica podem permanecer silenciosos (assintomáticos) durante a vida toda de uma pessoa. Vem daí o ensinamento médico de nunca tratar um exame, sempre tratar o paciente (correlação clínico-laboratorial) e da clínica ser soberana na prática médica.
Mas como se posicionar então no momento atual em que a medicina diagnóstica armada se mostra cada vez mais presente e acessível? Como encontrar o ponto de equilíbrio entre a busca pela técnica perfeita e o bom senso quanto à história natural da vida? Já ouvi pessoas sugerirem que se fizessem exames em toda a população de um país, e praticar uma medicina curativa baseada na suposição que os achados poderiam trazer malefícios em um tempo futuro sobre a saúde daquela pessoa. Afinal qual é ponto de bom senso? Vale pensar!
      Não bastasse essa experiência, durante a residência médica no processo de treinamento mais uma vez a surpresa! Operando cadáveres, várias vezes encontrei achados que correspondiam exatamente ao procedimento que estávamos simulando, mas que nunca foram diagnosticados em vida (hérnias de disco, aneurismas cerebrais, malformações vasculares etc.). A questão que ecoava era: quem são realmente as pessoas que uma vez diagnosticadas vão se beneficiar de um tratamento? Em muitos casos a resposta para este questionamento é fácil, mas não são poucos aqueles outros em que a opção terapêutica é dúbia. Participei de inúmeras reuniões médicas onde os colegas optavam diversamente quanto ao melhor a ser feito pelo paciente.
Vivemos um momento crítico e favorável à reflexão. Idéias como, por exemplo, a da mastectomia profilática (retirada da mama “saudável” em pessoas com histórico familiar de câncer) é apenas um dentre os inúmeros desafios científicos e éticos da atualidade. Parece hoje haver algo como uma espécie de fé ou mesmo de crença na doença como realidade inexorável. A fé na manifestação da doença leva a um contexto de “tratá-la” antes mesmo de sua apresentação clínica, ao que se chama prevenção. Primeiro promover saúde e só depois prevenir doenças (primum non nocere).
Colunas de saúde nos jornais escrevam sobre saúde, programas de saúde nos meios de comunicação, falem sobre saúde. Se for falar sobre doença, chame a coluna com o nome adequado para não confundir a opinião das pessoas; se o programa apresentado for sobre doenças, evite chamá-lo de dicas para a saúde. O prejuízo social decorrente do mau uso dos recursos neurolinguísticos que se prestam à publicidade com vistas ao consumo são inimagináveis. As pessoas vivem e consomem de acordo com as crenças construídas especialmente pelos veículos de comunicação de massa (mídia). Desenvolver musculatura cerebral para um livre pensar é tarefa hercúlea e, portanto sobre-humana. Vale ao menos então fazer o melhor com aquilo que dispomos...
Sem cair no mérito de ser contra ou a favor, talvez valha a pena repensar sobre que valores a idéia de saúde está sendo construída. Parece óbvio que se olharmos sob a perspectiva do medo, o vale tudo está permitido. Mas no momento em que a ciência discute até que ponto o próprio pensar e observar humanos interferem na forma como a realidade se manifesta, é preciso muito, mas muito cuidado com as escolhas que estamos fazendo no presente. Sobre isso, o poeta já advertiu há muito...

Põe atenção nos espinhos e tua vida será espinhos. (Rumi 1207-73)

      Felizmente, a medicina é um ramo da biologia e não das ciências exatas e é justamente este fato que mostra não existir condutas e tratamentos absolutos. Na matemática, na física e seus correlatos, o fenômeno obedece a uma série de equações e geralmente são previsíveis, muito diferente do que ocorre na medicina. Essa é uma questão importante a ser considerada quando se usa o termo “erro médico”. Erro é um conceito das exatas e envolve o cálculo. Como então falar em erro numa ciência que não é exata, onde o discernimento é sua principal ferramenta?
Claro que depois que algo fatal acontece, uma análise retrospectiva pode mostrar que a conduta escolhida não foi ideal, mas em um momento crítico, é provável ter sido a melhor possível a ser escolhida. Ora, quantos que reagiram a assaltos e morreram fariam diferente se soubessem? Cada um faz a cada momento o melhor que pode. Nesse contexto se faz importante o exercício constante do discernimento e do bom senso. É intuitivo que quanto mais se diagnostique, tanto mais se fará necessário tratar. Muitas das decisões tomadas hoje em todas as áreas se baseiam no medo, sendo nosso papel desviar este viés no sentido da coragem (cor agire = agir com o coração).
Nesta segunda parte de um estudo crítico sobre prevenção quaternária na atenção primária à saúde, os autores discutem a questão do excesso de rastreamento por meio de exames diagnósticos, mais uma pérola para pensar. Em caso de interesse, para entrar em contato com os autores: charlestesser@ccs.ufsc.br . Artigo completo acessível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009000900015

Excesso de rastreamento
O rastreamento (ou screening) é a realização de testes ou exames diagnósticos em populações e pessoas assintomáticas, com o objetivo de diagnóstico precoce (prevenção secundária) ou de identificação e controle de riscos, visando como objetivo último reduzir a morbidade e ou mortalidade da doença, agravo ou risco rastreado.
De acordo com os princípios estabelecidos para se implementar um rastreamento já em 1968, por Wilson & Jungner, até hoje considerados padrão-ouro internacional (e consideradas suas discussões e variações das últimas quatro décadas que pouco os alteraram), a doença a ser seu objeto deve constituir um problema de saúde importante, a sua história natural deve ser bem conhecida da latência à fase clínica, deve ter uma fase pré-sintomática relativamente prolongada, deve existir infra-estrutura para diagnose e tratamento, deve ser aplicado de forma aceitável para a população e em termos de validade, de morbidade, de riscos e de custos e para os resultados positivos devem ser assegurados métodos de confirmação diagnóstica aceitáveis que definam precisamente quem receberá tratamento. Deve existir um tratamento acessível e aceitável em termos de efetividade, riscos e custos e deve resultar da aplicação de um determinado rastreamento a redução da morbimortalidade e a melhoria da qualidade de vida das populações.
Uma das grandes discussões sobre a prevenção quaternária gira em torno do manejo da incerteza inerente à prática médica. Fundamentalmente, a incerteza deve ser tratada de modo diferente nos casos em que o paciente está com problemas de saúde e procura ajuda médica, sentindo-se mal ou já diagnosticado, daqueles em que o paciente nada sente e é o médico (ou o usuário) que quer prevenir ou diagnosticar precocemente doenças ou riscos. No primeiro caso, o sofrimento do doente e a obrigação ética do médico autorizam razoável grau de intervenção diagnóstica e terapêutica com grande margem de incerteza: médico e doente toleram algum grau de dano (iatrogênico) em função do sofrimento do doente e da expectativa de compensação derivada do esclarecimento diagnóstico e do benefício suposto da terapêutica. Não se cobra do médico resultado favorável, mas seu empenho e a correção ética e técnica de sua ação.
No segundo caso, típico do rastreamento, a relação é totalmente diversa: há que ser imensamente mais conservador e precavido para com as intervenções, tanto diagnósticas quanto terapêuticas. Nesta situação é um imperativo ético ter a certeza de que os benefícios de qualquer intervenção são maiores do que os riscos. Todavia, em ambos os casos, o princípio ético do primum non nocere impõe cuidadosa, científica e contextualizada avaliação de riscos e benefícios de quaisquer tipos de intervenção. Deve-se ter em conta que podem surgir prejuízos em função do fato de pessoas assintomáticas, após a realização do rastreamento, passarem a ser catalogadas como doentes, com as implicações sociais de tais intervenções. Surgem nos rastreamentos os falso-positivos, os efeitos físicos decorrentes do desconforto provocado pelo procedimento diagnóstico, assim como os efeitos psicológicos nas pessoas que, muitas delas, passam a se sentir doentes simplesmente pela vivência dos atendimentos e exames. Nos casos de rastreamentos de cânceres, em que ocorre também a identificação de tumores sem relevância clínica, esse efeito psicológico é particularmente grave e danoso, por causa do imaginário letal associado à doença e à palavra câncer.
Para a realização de rastreamentos populacionais deve existir sustentação científica, mediante ensaios controlados e aleatórios, de estudos de correlação e observacionais, tais como estudos de caso-controle e de coorte, para se demonstrar numa análise de custo-efetividade a sua evidência e assim avaliar as vantagens da aplicação de tal procedimento.
Em contrapartida, pela divulgação desta forma de prevenção secundária, são criadas nas populações expectativas cada vez maiores sobre as intervenções na sua saúde. São exemplos típicos as situações em que mães solicitam exames de sangue, urina e fezes para seus filhos; adultos jovens sem outros fatores de risco cardiovascular querem dosar colesterol, mulheres de todas as idades querem fazer mamografia, e que seus maridos façam "preventivo" de próstata. Parentes de diabéticos, ou mesmo sem parentesco, querem fazer glicemias ou exames de sangue periodicamente.
A prevenção quaternária impõe uma estrita necessidade de o profissional estar atualizado sobre os estudos científicos de boa qualidade voltados para avaliar a relação risco-benefício dos rastreamentos, o que significa que precisa usar a medicina baseada em evidências, inexoravelmente, para bem embasar, técnica e eticamente, sua decisão de rastrear. E é isso que faz com que sejam relativamente poucos os rastreamentos recomendados.
Kloetzel fornece bom exemplo sobre os cuidados a serem tomados e os perigos de um rastreamento mal fundamentado: supondo uma doença com prevalência de 0,5% na população (na média, cinco pessoas em cada mil apresentam a doença), admitamos que um teste para seu diagnóstico possua especificidade de 80%, o que é um valor favorável, e a sensibilidade seja 100%. Se este exame for realizado num rastreamento em mil pessoas, encontraremos cinco pessoas doentes misturadas com 199 pessoas sadias com testes positivos, vale dizer, 199 falso-positivos. Cada doente vem acompanhado de aproximadamente 40 alarmes falsos; uma situação, convenhamos, constrangedora. Esse é o cotidiano, só que pouco percebido. A maior parte das doenças geralmente tem prevalência abaixo de 1/100, geralmente mais próxima de 1/1.000. Assim, cada perfil bioquímico pedido sem motivo abre as portas para uma pequena catástrofe.
Essa pequena catástrofe reproduz-se na clínica cotidiana, e é também induzida pelo excesso de solicitação de exames clínicos, que ocorre em situações clínicas distintas do rastreamento.

Excesso de exames complementares
Os médicos, em geral, tendem a solicitar mais exames complementares do que o necessário, ação que tem sérios e previsíveis efeitos colaterais. Como isso ocorre há muito tempo, hoje é multiplicado pela pressão dos próprios pacientes.
As características técnicas dos testes diagnósticos realizados na população ou nos pacientes individuais necessitam ser levados em conta, como especificidade e sensibilidade. Além disso, abusos comuns dos médicos quanto à solicitação de exames complementares derivam de uma distorção de seu raciocínio clínico advinda:
1) Da influência avassaladora da prática médica especializada (dos médicos especialistas focais - neurologistas, cardiologistas etc.). O raciocínio clínico desses especialistas é modificado em função de sua peculiar situação social e institucional: reduzida responsabilidade para com os problemas de saúde na globalidade dos seus pacientes e aumentada responsabilidade para com as patologias de sua especialidade. Isso implica algumas situações típicas da sua prática médica real, embora não prescritas nos livros nem fundamentadas cientificamente: (a) o especialista focal precisa garantir que o doente não tem alguma doença de sua especialidade. Ao invés de se construir um diagnóstico do problema de saúde do paciente, na medicina especializada tende a haver uma inversão do ônus da prova, que recai na obrigação de eliminar as doenças da especialidade possíveis de existirem no paciente - pois não se admite que um especialista deixe passar um diagnóstico de sua especialidade em um doente: isto seria uma declaração de incompetência; (b) em havendo suspeita de uma doença de sua especialidade, ela deve ser devidamente comprovada, para o que o especialista não poupa os testes diagnósticos. A margem de incerteza da medicina especializada é menor e a busca da certeza diagnóstica, por vezes, é justificada pela agressividade da intervenção.
2) Da formação hospitalocêntrica dos médicos. Essas duas características acima mencionadas (a) e (b) são imensamente multiplicadas pelo ambiente hospitalar, onde se concentra a produção de conhecimento médico especializado e o aprendizado médico, e igualmente se concentram os pacientes com patologias graves e/ou em estado de descompensação orgânica avançada, com risco de vida, carentes de ação rápida e que dão a sensação de suficiência ao saber médico e ao intervencionismo de cunho biológico. O ambiente hospitalar de aprendizagem é diferente daquele da prática médica generalista e da medicina de família e comunidade na atenção primária à saúde, mas é nele que a quase totalidade dos médicos é formada.
Além disso, no hospital ocorre um viés populacional, um cenário de aprendizado com populações selecionadas e referidas, fazendo com que a prevalência de doenças seja alta neste contexto, fato que aumenta o rendimento positivo dos testes diagnósticos. Quando formados, os médicos deverão trabalhar em comunidades em que predomina a saúde em relação à doença e, assim, o rendimento dos exames complementares será pobre ou eles gerarão mais danos que benefícios quando mal indicados, sobretudo pelo risco dos falso-positivos.
Por fim, o senso comum e leigo invade e pressiona os profissionais, que solicitam exames "por via das dúvidas", ou "de rotina", ou ainda por dificuldade na definição de diagnóstico decorrente de quadros clínicos inespecíficos, freqüentes na atenção primária à saúde. É fácil de entender que a prática médica daí derivada desembocará numa avalanche de exames complementares, muitos deles pedidos desnecessariamente, que poderão acarretar mais prejuízos que benefícios, como falsos positivos, achados casuais, situações limítrofes, desvios do raciocínio clínico etc. Essa situação é seara precípua da prevenção quaternária, que nesse caso significará restringir os pedidos de exames sempre ao estritamente necessário e usar a "demora permitida", como será discutido em postagem futura.

quinta-feira, 22 de setembro de 2011

SÍNDROMES - UMA REFLEXÃO



POR MÁRIO INGLESI

Em relação a: http://saudeconsciencia.blogspot.com/2011/09/saude-x-doenca-geracao-z-tdah.html

Dr. Ricardo

As siglas TDAH, PMD, TAB, HAS, DM e outras síndromes afins, vêm se estendendo como um grande lençol sobre as cabeças de crianças, adolescentes, jovens e adultos em geral deste país, tornando-os uma leva de zumbis, pairando nas classes escolares da maioria dos institutos de ensino, particulares ou públicos.
À primeira vista tais siglas parecem corresponder a novas agremiações partidárias, não fora o fato de não terem em suas iniciais o famoso ”P” indicativo de Partido político.
Mas isso, com a velocidade de trem bala, como vem ocorrendo, não faltará oportunidade para que seus portadores fundem tais agremiações, sob o slogan geral de Tarja Preta, o Remédio da Hora.
Tais agremiações, obviamente carrearão para suas fileiras, adeptos de todas as camadas da população, como pais, mães, donos de instituições educacionais, medicinais, farmacêuticas e etc., bem como, de modo particular médicos, psicólogos psiquiatras, sempre sob os auspícios da indústria farmacêutica e congêneres e com o aval do poder público.
Essas agremiações se tornarão tão eficientes que logo, estarão com candidatos a vagas nas prefeituras locais, nas assembléias legislativas, e posteriormente, na Câmara e no Senado Federal, quando então se fará uma grande campanha para eleger-se o primeiro portador de uma das síndromes para o cargo de Presidente da República, mostrando assim não haver, no País, qualquer discriminação, contra os “doentes” de distúrbios psicológicos nomeados por tais siglas.
Antes disso, é óbvio que deverão fundar uma instituição, quiçá sindical para salvaguardar os direitos da classe e lutar pela inclusão da doença e seu tratamento pelos planos de saúde, bem como a distribuição gratuita dos remédios “tarja preta” e que tais pelos postos de saúde de todo País. 
Epa! O assunto é sério, como tratá-lo com tal leviandade? Ora, o massacre de remédios com tarja preta ou não contra crianças, adolescentes e jovens com o respaldo de médicos e psicólogos é seriíssimo e nem por isso, os responsáveis ou as autoridades constituídas, sejam elas de que escalão, se manifestaram sobre isso ou tomaram qualquer providência contra, apenas ousaram calar-se num longo e tenebroso silêncio.
E mais, os pais compartilham desse massacre por ignorância ou, em última instância por insistirem em preservar, levianamente, a todo custo, um futuro de ganhos e status para seus rebentos.
Ora, estímulos, na era da informática é público e notório. Afinal com o bombardeamento de informações e a complexidade do mundo na atualidade, não há como barrar as crianças, os adolescentes, os jovens de permanecerem conectados nesse mundo, fato que, para muitos cientistas é proveitoso, uma vez que estão se desenvolvendo novas habilidades cognitivas.
O que realmente está trazendo os inúmeros problemas indicativos pelas siglas em questão, é o fato de que a maioria das matérias que se ensina e a maneira como elas são ensinadas não demonstra maior interesse, inclusive por não existir interatividade, compartilhamento de informações, interesses diversos.  Tudo está submetido unicamente a “notas” de provas, não havendo estímulos à formação de pensamentos críticos, no intuito de entender-se o mundo em que vivemos.
Veja-se o que acontece com a proclamada leitura de livros, As escolhas são feitas pelos professores e mesmo assim sob o aval da escola. Os alunos são alijados de qualquer escolha, e de seus critérios. Com isso, a leitura torna-se mais uma tarefa tediosa que o aluno deve cumprir.
Os já consagrados “déficits de atenção” – é preciso convir – vem de uma escola e escolaridade defasadas e ineptas, desinteressantes, dignas de muitos e muitos bocejos. Realmente, não há aluno que agüente. Vem dai – é de se crer – o burburinho em classe, as conversas paralelas, as tensões entre professores e alunos, o stress de educadores e educandos. Imagine-se uma classe – como a maioria -, de 40 ou 50 alunos, com um professor tendo que driblar todos os desmandos e ainda, agora, cuidar dos portadores de "Déficits de Atenção" e/ou de hiperatividade. Cruz Credo! Protegei-os. Os professores não merecem tal carga. Afinal, não ganham o bastante como professores e, muito menos, para serem babás ou enfermeiros, gratuitamente, de quem quer que seja dentro de um estabelecimento de ensino.
Quanto à hiperatividade, é preciso convir que os pais também são muito responsáveis por elas. Afinal, no afã de promover os filhos a futuros “stars”, eles os obrigam a estudos diários de quase 24 horas, como, por exemplo, estudar línguas, - mesmo em tenra idade -, fazer academia, jogar futebol, ler livros, preparar-se para uma entrevista de emprego, portar-se convenientemente, vestir-se com adequação para as ocasiões, etc. etc., não dando espaço aos filhos para viverem uma infância ou adolescência mais condizente com a idade de cada um, bem como fazê-los caminhar com os próprios pés. Isso não é dar condições de vida, mas sim, criar “robôs” apenas isso.
Que lembranças gratas da infância ou juventude restarão na memória quando adultos, se não brincaram, não curtiram a natureza, não se sujaram, não se plasmaram na roda da vida?, Como bem situou, o poeta Francisco  Otaviano:

Ilusões de Vida
Quem passou pela vida em branca nuvem
E em plácido repouso adormeceu;
Quem não sentiu o frio da desgraça,
Quem passou pela vida e não sofreu
Foi espectro de  homem – não foi homem,
Só passou pela vida – não viveu.

Permanecem, deste modo,  como “A Casa “ poema  infantil de Vinícius de Moraes, apenas uma brincadeira, um   “non sense” triste e, não menos  patético, no caso.

A Casa
Era uma casa
Muito engraçada
Não tinha teto
Não tinha nada
Ninguém podia
Entrar nela não
Porque na casa
Não tinha chão
Ninguém podia 
Dormir na rede
Porque na casa
Não tinha parede
Ninguém podia
Fazer pipi
Porque penico
Não tinha ali
Mas era feita
Com muito esmero
Na Rua dos Bobos
Número Zero.

É essa “Casa” que estão construindo com a prescrição e uso desmesurado de remédios de “tarja preta” ou não, respaldados apenas por esse novo filão mercadológico em alta e configurados por todas essas siglas, cuja nomeação popularesca revela a “Síndrome da Falta de Educação”
Caro amigo, muito ainda haveria de ser dito a respeito e mais ainda a ser feito, mas, por ora fiquemos aqui.
Grato por proporcionar sempre alguma reflexão certa ou não sobre assunto tão relevante e atual.
Abraços
Mário Inglesi 16/09/2011

JURAMENTO DE HIPÓCRATES


      Uma versão do juramento de Hipócrates, feito pelos médicos recém formados. Existem várias outras versões na língua portuguesa. Existem links interessantes sobre este documento em:
http://www.medicinadoestilodevida.com.br/hipocrates/
e também em http://books.scielo.org/id/8kf92/pdf/rezende-9788561673635-04.pdf.


Juramento de Hipócrates

"Juro por Apolo Médico, por Esculápio, por Higéia, por Panacéia e por todos os deuses e deusas, tomando-os como testemunhas, obedecer, de acordo com meus conhecimentos e meu critério, este juramento: Considerar meu mestre nesta arte igual aos meus pais, fazê-lo participar dos meios de subsistência que dispuser, e, quando necessitado com ele dividir os meus recursos; considerar seus descendentes iguais aos meus irmãos; ensinar-lhes esta arte se desejarem aprender, sem honorários nem contratos; transmitir preceitos, instruções orais e todos outros ensinamentos aos meus filhos, aos filhos do meu mestre e aos discípulos que se comprometerem e jurarem obedecer a Lei dos Médicos, porém, a mais ninguém. Aplicar os tratamentos para ajudar os doentes conforme minha habilidade e minha capacidade, e jamais usá-los para causar dano ou malefício. Não dar veneno a ninguém, embora solicitado a assim fazer, nem aconselhar tal procedimento. Da mesma maneira não aplicar pessário em mulher para provocar aborto. Em pureza e santidade guardar minha vida e minha arte. Não usar da faca nos doentes com cálculos, mas ceder o lugar aos nisso habilitados. Nas casas em que ingressar apenas socorrer o doente, resguardando-me de fazer qualquer mal intencional, especialmente ato sexual com mulher ou homem, escravo ou livre. Não relatar o que no exercício do meu mister ou fora dele no convívio social eu veja ou ouça e que não deva ser divulgado, mas considerar tais coisas como segredos sagrados. Então, se eu mantiver este juramento e não o quebrar, possa desfrutar honrarias na minha vida e na minha arte, entre todos os homens e por todo o tempo; porém, se transigir e cair em perjúrio, aconteça-me o contrário".


segunda-feira, 19 de setembro de 2011

PREVENINDO O PACIENTE DO "MÉDICO" - PARTE I



The Doctor Luke Fields

Este alerta está colocado na porta de um espaço terapêutico.
O resfriado escorre quando o corpo não chora.
A dor de garganta entope quando não é possível comunicar as aflições.
O estômago arde quando as raivas não conseguem sair.
O diabetes invade quando a solidão dói.
O corpo engorda quando a insatisfação aperta.
A dor de cabeça deprime quando as dúvidas aumentam.
O coração desiste quando o sentido da vida parece terminar.
A alergia aparece quando o perfeccionismo fica intolerável.
As unhas quebram quando as defesas ficam ameaçadas.
O peito aperta quando o orgulho escraviza.
O coração infarta quando chega a ingratidão.
A pressão sobe quando o medo aprisiona.
As neuroses paralisam quando a "criança interna" tiraniza.
A febre esquenta quando as defesas detonam as fronteiras da imunidade.
Preste atenção!
O plantio é livre, a colheita, obrigatória... Preste atenção no que você está plantando...
P.S: Normalmente, os sintomas aparecem 3 dias após o "acontecido",  descubra o que te prejudicou e coloque para fora, em conversa com amigos ou com um profissional, a cura pode ser facilitada!!!
Cuide-se pois sua saúde e sua vida dependem de suas escolhas!!!
Você pode escolher ser feliz ao invés de ter felicidade!! 

  "Faça o que for necessário para ser feliz. Mas não se esqueça que a felicidade é um sentimento simples, você pode encontrá-la e deixá-la ir embora por não perceber sua simplicidade”
Mário Quintana


Em um estudo crítico sobre prevenção quaternária na atenção primária à saúde, pesquisadores da Universidade Federal de Santa Catarina (Norman e Tesser) nos presenteiam com uma pérola de saúde para pensar. Interessante notar que muitas vezes aquilo que nos é apresentado como proposta de saúde esconde sob seu manto vistoso a semente do medo e da doença. Sempre vale refletir e repensar o caminho que estamos escolhendo. O primeiro passo é saber que podemos escolher entre cultivar a saúde ou viver sob o jugo da doença que ameaça, quando não depaupera a saúde e os patrimônios pessoal e social.
Abaixo a primeira parte do estudo. Em caso de interesse, para entrar em contato com os autores: charlestesser@ccs.ufsc.br . Artigo completo acessível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009000900015

Introdução

O caráter medicalizador e intervencionista da racionalidade e da prática médico-científica começou, há algum tempo, a deixar entrever várias de suas limitações e mazelas, classificadas por Illich em três tipos de iatrogenias: clínica, social e cultural. A iatrogenia clínica, relativa aos danos causados pela intervenção médica no indivíduo, a mais palpável e melhor percebida pelos saberes e métodos científicos, cresceu tanto, que ganhou dimensão coletiva e populacional, tornando-se recentemente a terceira maior causa de morte nos Estudos Unidos da América. Suscitou, assim, o reconhecimento acadêmico e social de seu potencial danoso em grande escala. Em paralelo, dentro da própria categoria médica, um conceito nascia intimamente relacionado à iatrogenia clínica e à medicalização social, cuja apresentação é objetivo deste artigo: a prevenção quaternária.
O nascimento e a prática deste conceito vêm de uma reação à iatrogenia nascida dentro da própria categoria médica, vinculada à prática e à ética do cuidado. Seu lugar e significado ainda não estão bem estabelecidos, mas certamente ele merece atenção e debate na saúde pública e no Sistema Único de Saúde (SUS), dado seu potencial de contribuições à área. Em tempos de grande extensão da atenção primária à saúde no Brasil via Estratégia Saúde da Família, é grave o fato de quase não haver discussão na Saúde Coletiva e no SUS sobre a prevenção quaternária, dada a sua importância para o cuidado à saúde, intimamente ligado à missão ética e política de conter ou minimizar a parte da medicalização social decorrente da ação profissional em saúde.
Sem pretender esgotar o tema da prevenção quaternária, porém contribuindo para suprir essa lacuna, apresentamos neste artigo o significado e a relevância do conceito, discutindo-o em três situações típicas e altamente comuns: excesso de rastreamentos e de solicitação de exames complementares e abusos na medicalização de fatores de risco
O conceito foi proposto e vem sendo desenvolvido por um segmento da categoria médica. Isso é compreensível, já que esta se sobressai dentre as demais quanto ao seu poder de intervenção sobre os usuários e, assim, conseqüentemente, quanto ao poder de causar danos - foco da prevenção quaternária. Discutiremos a prevenção quaternária conforme vem sendo trabalhada pelos médicos, enfatizando desde já a propriedade e a extensão do conceito, com as devidas adaptações, aos outros profissionais de saúde, inclusive pela necessidade incontornável e saudável de trabalho interdisciplinar na Estratégia Saúde da Família, que, de forma inovadora na atenção primária brasileira, permite e facilita o descentramento do cuidado da intervenção médica (sabidamente medicalizante) por intermédio do trabalho em equipe.

O conceito de prevenção quaternária
Proposto por Jamoulle, Médico de Família e Comunidade belga, o conceito de prevenção quaternária almejou sintetizar de forma operacional e na linguagem médica vários critérios e propostas para o manejo do excesso de intervenção e medicalização, tanto diagnóstica quanto terapêutica. A proposta foi feita por Jamoulle em 1999, tendo sido oficializada pela World Organization of National Colleges (WONCA), Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians em 2003.
Prevenção quaternária foi definida de forma direta e simples como a detecção de indivíduos em risco de tratamento excessivo para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis. Posto que um dos fundamentos centrais da medicina é o primum non nocere, a prevenção quaternária deveria primar sobre qualquer outra opção preventiva ou curativa.
A sua amplitude e as exigências éticas, filosóficas e técnicas da sua incorporação à prática médica desdobram-se em vários aspectos e exigem o domínio de uma série de técnicas médico-epidemiológicas, no geral pouco conhecidas e manejadas pelos próprios médicos, além do desenvolvimento extraordinário da "arte de curar", calcada na relação médico-paciente, em sabedoria prática e em contextualização existencial, que o aperfeiçoamento da prática do cuidado permite desenvolver. Este foi o motivo provável pelo qual o conceito de prevenção quaternária foi desenvolvido operacionalmente pelos médicos especialistas contemporâneos que se propõem a cuidar das pessoas longitudinalmente - os Médicos de Família e Comunidade - ou seja, propõe-se resgatar e desenvolver a antiga medicina geral, ou clínica generalista, que permite ao mesmo profissional a experiência de cuidar de um conjunto de pessoas com diversos tipos de problemas de saúde, ao longo de grande tempo.
A conceituação de prevenção quaternária foi proposta no contexto clássico dos três níveis de prevenção de Leavel & Clark, que classificava a prevenção em primária, secundária e terciária. Jamoule propôs a prevenção quaternária como um quarto e último tipo de prevenção, não relacionada ao risco de doenças e sim ao risco de adoecimento iatrogênico, ao excessivo intervencionismo diagnóstico e terapêutico e a medicalização desnecessária. Similarmente, para Gérvas, é prevenção quaternária a ação que atenua ou evita as conseqüências do intervencionismo médico excessivo que implica atividades médicas desnecessárias.
Dada a atual conjuntura, a prevenção quaternária deve ser destacada, pois permeia todos os outros níveis de prevenção, particularmente a prevenção secundária, mas também a chamada prevenção primordial (evitar a emergência e o estabelecimento de estilos de vida que contribuem para um risco acrescido de doença), e a promoção da saúde, nas última duas décadas revalorizada após a Carta de Otawa.
Existem freqüentemente excessos de medidas preventivas e diagnósticas em assintomáticos e doentes, tanto em adultos como crianças. Nem todas as intervenções médicas beneficiam as pessoas da mesma forma, e, quando excessivas ou desnecessárias, podem prejudicá-las. Não se pode esquecer o potencial de dano das intervenções: cuidados tanto curativos quanto preventivos, se excessivos, comportam-se como um fator de risco para saúde. Além disso, quando se está promovendo as drogas como medida de prevenção (uma tendência recente notável) e o número de pacientes atingidos é muito grande, essa expansão da exposição às drogas pode causar importantes danos.
A crescente atenção dirigida para as causas iatrogênicas da má saúde e a conseqüente adição da prevenção quaternária às atividades preventivas apontam para a necessidade de explicitamente incluir a iatrogenia como uma influência sobre a saúde. Com o passar dos anos, o umbral terapêutico para a intervenção médica está diminuindo. Como a prevenção tem sido tradicionalmente focada sobre a doença e o conceito de doença vai se modificando ao longo do tempo, com os pontos de corte para designar o que é considerado doença invadindo cada vez mais o que antes era considerado normal e, além disso, os fatores de riscos estão sendo considerados como equivalentes a doenças, a diferença entre prevenção e cura está se tornando cada vez mais indistinta. A medicalização de estados pré-doença e de fatores de riscos se torna cada vez mais comum, incluídas as metas para hipertensão, colesterol, osteopenia e obesidade. A perspectiva de comercializar medicações já existentes para pessoas saudáveis expande enormemente o mercado dessas drogas, enquanto aumenta os custos para a sociedade e para os serviços em saúde, além de potencialmente reduzir a qualidade de vida ao converter pessoas saudáveis em pacientes.
O resultado desse processo é que há menos tolerância para com as oscilações e variações do processo saúde-doença individual, fazendo com que os médicos intervenham mais precocemente. A margem de "normalidade" diminui, os diagnósticos se expandem e indicam mais intervenções. Logo, o intervalo de segurança, a margem entre os benefícios e os riscos também diminui. Cada vez mais se atende a mais pacientes com maior intensidade de recursos preventivos, diagnósticos e terapêuticos. Tudo isso aumenta a probabilidade de dano desnecessário por conta da atividade sanitária.
Assim, a prevenção quaternária deve ser desenvolvida continuamente e em paralelo com a atividade clínica, de modo a evitar o uso desnecessário e o risco das intervenções médicas. Além disso, segundo Hespanhol et al., em termos populacionais, ela proporciona uma resposta ao crescimento dos gastos com cuidados de saúde que consiste em proporcionar a racionalidade do tratamento, a utilização mais criteriosa dos recursos e a melhoria da qualidade da atividade profissional.
Segundo Melo, vários são os exemplos de situações em que a balança entre benefícios e prejuízos pode se desequilibrar para o segundo lado: excesso de programas de rastreamento, muitos deles não validados; medicalização de fatores de risco; solicitação de exames complementares em demasia; excessos de diagnósticos, com rotulagem de quadros inexplicáveis ou não enquadráveis na nosografia biomédica, criando-se os pseudo-diagnósticos como, por exemplo, síndrome de fadiga crônica, fibromialgia, cefaléias inespecíficas e dor torácica não cardíaca, dentre outros, de que o mais amplo exemplo é o conceito de MUPS (Medically Unexplained Physical Symptoms) ou sintomas físicos não explicados pela medicina, que são situações em que há sintomas físicos sem causa orgânica definida. Também são exemplos as medicalizações desnecessárias de eventos vitais ou adoecimentos benignos autolimitados (contusões, partos, resfriados, lutos etc.), que redefinem um número crescente de problemas da vida como problemas médicos; pedidos de exames e ou tratamentos devido ao medo dos pacientes e ou pressão de pacientes muito medicalizados; intervenções em razão do medo dos médicos - a chamada medicina defensiva, pouco debatida e conhecida.
Além disso, a palavra tem potencial iatrogênico: um diagnóstico pode agir como uma profecia que se realiza a si própria. Referir-se a um paciente como "histérico" pode servir para estimular e perpetuar essas mesmas características. Expressões comuns podem causar dano quando o profissional afirma, como um veredicto, que uma doença não tem cura e/ou afirma diagnósticos ou prognósticos que se fixam nos pacientes, como, por exemplo, "ferida no útero", "tomar remédio para sempre", "sinusite crônica".
Assim, a prevenção quaternária pode ser o simples e difícil bloqueio das cascatas de atenção desnecessárias, o simples saber "esperar e ver", também chamado "demora permitida". Pode ser colocar em seus devidos lugares medos medicamente provocados, como o medo do colesterol, acalmando pacientes de baixo risco cardiovascular e orientando-os a uma vida saudável sem preocupações com o colesterol. É também prevenção quaternária a crítica das campanhas de prevenção desnecessárias ou de benefícios duvidosos, para dar aos pacientes uma oportunidade de decisão informada, bem como advertir os pacientes contra os abusos da genética, tanto do próprio diagnóstico das enfermidades genéticas como das provas de "fatores de risco genético".
Sendo a prevenção quaternária a intervenção que almeja prevenir a ocorrência ou os efeitos dessas situações, ela se fundamenta em dois princípios fundamentais: o da proporcionalidade (ganhos devem superar os riscos) e o de precaução (versão prática do primum non nocere, ou seja, primeiro não lesar). Ela providencia cuidados médicos que sejam cientificamente e medicamente aceitáveis, necessários e justificados: o máximo de qualidade com o mínimo de intervenção possível.
A prevenção quaternária é particularmente importante nos idosos, atendendo à redução fisiológica da sua reserva funcional e conseqüente risco acrescido de iatrogenia - nomeadamente farmacológica. Nessa fase do ciclo de vida, medidas preventivas que seguem o modelo de doença única podem apenas estar selecionando uma causa concorrente de morte em vez de ter um impacto sobre a mortalidade global, isto é, de realmente prolongar e melhorar a vida, visto que nos idosos a probabilidade de doenças compostas aumenta, e isto nos força a repensar as medidas preventivas neles.
A prevenção quaternária obriga a resistir aos modismos (consensos, protocolos e guias sem fundamento científico), à corporação profissional-tecnológico-farmacêutica e inclusive à opinião pública. Implica, além disso, um compromisso ético e profissional, a ética da negativa, que consiste, sucintamente, em recusar intervenção quando desnecessário.
Na nossa prática clínica na atenção primária à saúde, a prevenção quaternária tem se convertido em atividade constante. Implica a resistência firme ante os abusos a respeito da definição de saúde, fator de risco e doença; exige autonomia, um conhecimento científico sólido, habilidades de comunicação, flexibilidade, independência e resolubilidade. A opção pela prevenção quaternária parte de um compromisso com os pacientes e com a profissão que se exerce. É parte do contrato social implícito entre a profissão médica e a sociedade: expressão do pacto pelo qual a sociedade delega aos médicos grandes poderes e grandes responsabilidades, em troca de que façam o que deve ser feito.

sexta-feira, 16 de setembro de 2011

LOUCOS E SANTOS



Escolho meus amigos não pela pele ou outro arquétipo qualquer, mas pela pupila.
Tem que ter brilho questionador e tonalidade inquietante.
A mim não interessam os bons de espírito nem os maus de hábitos.
Fico com aqueles que fazem de mim louco e santo.
Deles não quero resposta, quero meu avesso.
Que me tragam dúvidas e angústias e aguentem o que há de pior em mim.
Para isso, só sendo louco.
Quero os santos, para que não duvidem das diferenças e peçam perdão pelas injustiças.
Escolho meus amigos pela alma lavada e pela cara exposta.
Não quero só o ombro e o colo, quero também sua maior alegria.
Amigo que não ri junto, não sabe sofrer junto.
Meus amigos são todos assim: metade bobeira, metade seriedade.
Não quero risos previsíveis, nem choros piedosos.
Quero amigos sérios, daqueles que fazem da realidade sua fonte de aprendizagem, mas lutam para que a fantasia não desapareça.
Não quero amigos adultos nem chatos.
Quero-os metade infância e outra metade velhice!
Crianças, para que não esqueçam o valor do vento no rosto; e velhos, para que nunca tenham pressa.
Tenho amigos para saber quem eu sou.
Pois os vendo loucos e santos, bobos e sérios, crianças e velhos, nunca me esquecerei de que "normalidade" é uma ilusão imbecil e estéril.
(Autor?)
(M. Escher)

SIMETRIA - UM POUCO MAIS


(M. Escher)


POR MARIO INGLESI

Dr. Ricardo

Em tempos não muito remotos, fomos formados – e isso em bases bastante sólidas e eficientes – no conteúdo de que o conhecimento científico era o motor primeiro do conhecimento existencial ou, a maneira de preenchê-lo, eficazmente.
Desse modo, o sagrado era recorrente apenas de crença e de efeito, só para situações aflitivas ou incontornáveis. Fora isso, não havia quaisquer outros questionamentos sobre a vida, o universo.
Esse panorama só veio a ser modificado com a eclosão das duas guerras mundiais, as quais abalaram os alicerces da sociedade e suas crenças, pondo por terra tudo o que se imaginava eterno e definitivo. Tudo, então passou a ser questionável.
Em meados ou fins do século 20, de modo quase às escondidas e sem muito alarde, veio à tona um novo olhar, ainda que tênue, mas duradouro, embora ainda em andamento sobre a reaproximação da ciência para com o sagrado, formando uma simetria, em busca de um processo de consciência e significado existencial, que abarca inclusive a saúde.
Em uma breve panorâmica sobre o assunto, não nos ocorre ainda, nesse processo, indícios cabais em favor de resultados desse novo olhar. Todavia, não se deve desmerecer a formação dessa simetria, assim como seus possíveis resultados. Mas de todo modo, “Navegar é preciso; viver não é preciso.” (F. Pessoa, in Pórtico)
É evidente, que a força da realidade a que estamos vivenciando, não oferece muito espaço em favor desse conhecimento. O que se busca, com certa presteza, são as providências imediatas relativas a um existencial condigno, e satisfatório.
Mas, de todo modo, navegar “por mares nunca dantes navegados”, (Camões) é ir em busca da sabedoria, de conhecimentos, de  novos aprendizados  dos mistérios mais profundos do ser humano, é singrar por outros mares, novos horizontes, é  encantar-se e maravilhar-se com novos paraísos, novas gentes e outros questionamentos. Mesmo que nada disso aconteça, a aventura sempre trará novos desafios, outras tensões, outros temores e novos ou talvez novíssimos amores.
Por conseguinte, também, é preciso lembrar que, hoje em dia, - convenhamos - o ser humano, em geral, tratando-se de aculturação, foge em disparada, de pensamentos mais profundos, mais equidistantes da realidade, imediata. Deixando isso, comumente, para os “mais entendidos”, os acadêmicos, os intelectuais - estes últimos vistos sempre pejorativamente. O imediatismo, a simplicidade, o terra a terra, é o que precisa predominar – pensa, infelizmente, a maioria, seja em que situação for, principalmente se comportar previsões comportamentais, descobertas, estímulos, diversidade, harmonia, aperfeiçoamento, etc. etc. Enfim, age como espelho:

“O Espelho reflete certo; não erra porque não pensa
Pensar é essencialmente errar.
Errar é essencialmente estar cego e surdo” (*)

Ademais, o ser humano, em sua plenitude, almeja sempre se indispor a sistemas organizados, a parâmetros, a formas fixas, sejam eles quais forem, tais como as simples regras ou formas existentes ou não no mundo natural. Em se tratando da Simetria, então, ele procedeu a uma verdadeira varredura em campos os mais diversos, principalmente no das artes (o balé, o teatro, o cinema e fotografia, a arquitetura, etc.etc.). No seu dia a dia, quando a simetria se configura, ela é mal vista, e pejorativamente denominada de kitsch, como quadros ou plantas dispostos simetricamente, em ambientes os mais diversos.
Assim, o caos apesar de configurar todas as possibilidades, inclusive a simetria, esta, está longe de configurar qualquer predomínio – como, aliás, inversamente acontece no mundo natural e no ser humano, como parte desse mundo.
Em todo esse arcabouço, o que deve prevalecer, de modo geral, é o maior grau de liberdade de escolha à efetivação ou não do sagrado na vida existencial, para, assim, afastarmos descriminações inócuas e impositivas, como já aconteceram em épocas remotas e que, infelizmente, embora em menor grau, ainda hoje vigoram (a exemplo da visão que ainda se tem dos ateus, agnósticos, dos judeus, dos muçulmanos, dos pobres e desvalidos, dos negros, dos imigrantes etc. etc.)
Com isso, é de se acreditar, que a simetria entre ciência e o sagrado poderá trazer bons frutos no decorrer deste século, em prol da saúde e do desenvolvimento humano.
Se este for o destino – ótimo! – valerá dizer com Paulo Leminski:

“com o destino
o que pintar
eu assino”(**)

É isso. Caro amigo: “Navegar é preciso” sempre, cada vez para mais longe ou mar adentro, Porém com a curiosidade do aprendiz e com o desejo e o cuidado do aprendizado, tal como no poema “Catar Feijão” de João Cabral de Melo Neto:

Catar feijão se limita com escrever:
jogam-se os grãos na água do alguidar
e depois, joga-se fora o que boiar
Certo, toda palavra boiará no papel,
água congelada, por chumbo seu verbo:
pois para catar esse feijão, soprar nele
e jogar fora o leve e oco, palha e eco.
2
Ora, nesse catar feijão entra um risco:
o de que entre os grãos pesados entre
um grão qualquer, pedra ou indigesto,
um grão mastigável, de quebrar dente.
Certo não, quando ao catar palavras;
a pedra dá à frase seu grão mais vivo;
obstrui a leitura fluviante, flutual,
açula a atenção, isca-a com o risco.

(*) Poemas Completos de Alberto Caeiro I\(F. Pessoa)
(**) Poesia Jovem Anos 70  (Paulo Leminski )

Com esses pensamentos soltos, o abraço fraternal costumeiro e sempre afetuoso.

Mário Inglesi 07/09/2011

quarta-feira, 14 de setembro de 2011

segunda-feira, 5 de setembro de 2011

SAÚDE x DOENÇA - GERAÇÃO Z & TDAH




Caro Mário, irmão de caminhada, em resposta a seu convite de comentar a interessante reflexão sobre o déficit de atenção e a geração Z em seu blog: http://tdahnoadulto.com/2011/09/05/geracao-z-tdah/ , penso o seguinte:

Suas análises sempre me surpreendem! Mas nesse caso não comentarei a genialidade e profundidade da sua pessoa, mas o tema em si. Percebo há algum tempo que existe uma “fábrica” de doenças que se esconde por trás de algumas siglas: TDAH, PMD, TAB, HAS, DM, síndrome do pânico e síndromes afins. Que tal se as enquadrássemos todas em um termo único, algo como Síndrome da falta de educação ou Síndrome da consciência pouco desenvolvida?


Muitas dessas “coisas” são produtos de uma sociedade “moderna” e doente nos seus hábitos, sejam eles alimentares, comportamentais ou mesmo dissociativos midiáticos, se me permite o neologismo. Os aparelhos eletrônicos são geradores de doenças, a quantidade de informações a que somos expostos são geradores de doenças, a começar pela ansiedade que promovem na forma ostensiva de publicidade, na inconseqüência das informações e assim vai... Acho que TDAH e suas siglas irmãs, não são transtornos propriamente, mas uma resposta natural do corpo ao que a sociedade contemporânea está oferecendo às pessoas! O corpo está nos ensinando que a direção para a qual estamos indo não é legal! Não devemos apenas anestesiar o corpo com medicamentos, mas escutar o que ele nos está falando!
Cada vez mais virtual, não importa mais gostar ou não do que faz, o homem está obsoleto, não consegue mais processar informações. A criança diante de brinquedos de plástico e do videogame toma decisões rápidas e na frustração de não superar a máquina, molda seu futuro. Como você sabe, algumas companhias já oferecem, após a morte, serviços de criopreservação para cérebro apenas ou corpo todo, de acordo com quanto o cliente esteja disposto a pagar. Já se fala em downloads de cérebro num novíssimo e atualizado corpo humano virtual que seja capaz de viver a partir dos desejos e sonhos do outro... Fundamental aqui parar para lembrar as palavras do sábio Inácio de Loyola:

"Não é o muito saber que sacia e satisfaz a alma, mas o sentir e saborear as coisas internamente”

Finalmente pergunto: tudo isso para quê? Para sustentar uma estrutura comercial que produz supostas substâncias que podem melhorar estes sintomas?!?! Aprendi cedo na medicina que muitas vezes, tratar sintomas é risco de enganar ao paciente e se enganar como médico. Claro que aqui é preciso o bom senso de analisar cada caso e eventualmente medicar quando necessário. O fato é que a real necessidade de medicar é mínima frente à grande necessidade de conscientizar, dar significado à existência, promover sentido na vida do dia a dia.


TDAH - Escolas matam a criatividade?

Finalmente, se faz fundamental resgatar a simplicidade no viver, indiscutível medicamento que vai além do corpo, chega até a alma da pessoa, onde ela pode se lembrar, em termos socráticos (vide: Mênon, na República de Platão), daquilo pelo que ela veio à vida!

“Saúde é Consciência” e oportunidade para a vida plena. Acredito cada vez menos em siglas de doenças e cada vez mais na lucidez no viver. Uma lucidez que ajude a pessoa a se preparar a cada dia com mais seriedade e serenidade para o grande dia, o dia em que deixará o corpo físico, o dia de sua morte. Falar e pensar na morte não é mórbido; aliás se a tivéssemos como conselheira, certamente pensaríamos melhor antes de fazer certos acordos, veja por exemplo o filme “Encontro Marcado” com Anthony Hopkins. Quanto mais leveza e quanto mais coerência no viver, menos seremos reféns das circunstâncias e truques da atualidade que oferecem soluções medicamentosas que não promovem consciência, mas pelo contrário, a obscurecem.

Veja você, Mário, que o medo hoje move o mundo. Observe as notícias, veja que toda a idéia de seguros e segurança se baseia no medo! As pessoas que acabam de ter filhos, como vários amigos meus, são visitadas por outras que vendem seguros para mascarar o medo de que algo possa comprometer o futuro da criança. Esquecemos do presente para viver no futuro! Isso só pode gerar ansiedade e distúrbios afins, é normal, só um doente apático não responderia com ansiedade ou depressão. A ansiedade e a depressão estão nos ensinando algo e nesse sentido não devem ser combatidas, mas compreendidas e sanadas em suas raízes sociais. Você já leu o livro de dois autores alemães: “A doença é o caminho”? Nele, os autores desenvolvem de forma criteriosa este pensamento que compartilho com você.

Acho que o pensamento Steineriano é uma saída honesta para o que se apresenta atualmente, veja você este texto escrito por ele em 1910:

"É preciso erradicar da alma todo medo e terror do que o futuro possa trazer ao homem. É preciso adquirir serenidade em todos os sentimentos e sensações a respeito do futuro. É preciso que olhemos para frente com absoluta equanimidade para com tudo que possa vir. Precisamos pensar somente que tudo o que vier nos será dado por uma direção mundial plena de sabedoria. Isto é parte do que temos de aprender nesta era, a saber: viver em pura confiança. Sem qualquer segurança na existência; confiança na ajuda sempre presente do mundo espiritual. Em verdade, nada terá valor se a coragem nos faltar. Disciplinemos nossa vontade e busquemos o despertar interior todas as manhãs e todas as noites."
(Rudolf Steiner - Bremen 27.11.1910)

Não será preciso aumentar impostos para a fábrica de doenças se os governantes se derem conta de que são necessários apenas pequenos ajustes nos meios de comunicação, em suas próprias condutas e na conscientização pelo exemplo de nossa imensa população de analfabetos funcionais (que se formam sem terem aprendido nada), na direção da saúde. Doença e Saúde são conceitos distintos e dissociados entre si, e dizem respeito à forma como se escolhe viver. Note que hoje existem inúmeros planos de doenças, que salvo raras exceções, estão falindo em conjunto com a saúde pública, mas nenhum, até onde eu sei que seja plano de saúde conforme o nome propõe! Ou você já viu algum plano orientando pessoas saudáveis quanto a conselhos para um bom viver? Eu nunca vi! Aliás, fica aqui a dica para os empreendedores, dos quais não cobrarei nada pelo sucesso que os aguarda, podem usar a idéia... Nesse sentido cabe a nós profissionais, produtos da ciência, doutorados e pós graduados, apontar para quem não viu o que sustenta esse universo, um pouco de sua realidade...
      Para quem quiser mais, veja também na revista TRIP e no New York Times até onde vai o absurdo:



Bem, é isso o que penso. E você, Dr. Mário e leitor, o que acham disso tudo?